É possível limitar, de alguma forma, o valor que é cobrado de coparticipação pelo tratamento do autismo no plano de saúde?
Atualmente, a maior parte dos contratos de planos de saúde tem cláusulas de coparticipação, que designam percentuais a serem pagos sobre o valor de cada serviço médico utilizado, além da mensalidade do convênio.
Para os beneficiários, este tipo de cobrança acaba gerando, muitas vezes, um custo muito alto, sobretudo quando há um tratamento médico contínuo, como no caso do autismo. E, em alguns casos, a cobrança da coparticipação supera, em muito, até mesmo o valor que o usuário paga de mensalidade pelo plano de saúde.
A boa notícia é que, recentemente, o Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que a cobrança da coparticipação a cada mês não pode ultrapassar o valor que o beneficiário paga de mensalidade pelo plano de saúde.
Por exemplo, se a mensalidade é de R$ 500, a coparticipação não pode ser maior do R$ 500, ainda que o paciente tenha utilizado serviços médicos cuja soma dos percentuais de coparticipação ultrapassem esse valor.
A decisão do STJ resgatou critérios importantes da RN 433/2018 da ANS e determinou a aplicação concreta para um beneficiário de um plano de saúde. A RN 433/2018 teve parte suspensa pelo STF e foi revogada pela agência, abrindo brecha para que o mercado se aproveitasse da fragilidade dos consumidores, impondo percentuais de coparticipação de 30%, 40% e 50%, sem limitação de cobrança.
Segundo a decisão do STJ, a coparticipação cobrada pelo plano de saúde a cada mês não pode ultrapassar o valor da mensalidade paga pelo beneficiário. Além disso, os ministros também determinaram que o valor cobrado por procedimento não pode exceder o percentual máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço.
A decisão, apesar de ter sido proferida pelo STJ para um caso específico, abre uma possibilidade de questionamento na Justiça quanto à limitação da coparticipação.
E, neste vídeo, o professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto e advogado especialista em ação contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica quais as implicações da decisão do STJ para quem enfrenta problemas com a coparticipação do plano de saúde no tratamento do autismo. Confira!
Quer entender mais sobre a coparticipação do plano de saúde? Leia este artigo em nosso blog: www.eltonfernandes.com.br/cop...
Não importa o nome do plano de saúde, tampouco se é um plano empresarial, individual, coletivo por adesão - como os planos da Qualicorp -, se é um plano familiar ou autogestão, tampouco se a operadora de saúde é a Bradesco, Sul América, Unimed, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra, você pode buscar a limitação da coparticipação na Justiça, com o auxílio de um advogado especialista em ação contra o plano de saúde em caso de abusividade.
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O escritório do advogado Elton Fernandes é inscrito na OAB/SP sob n.º 16.616, é especialista em ações contra planos de saúde, SUS, Direito Médico e Hospitalar, seguros etc.